APLIKASI PERIZINAN TERPADU MELAYANI SECARA TERDEPAN
kembali
PERSYARATAN
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | SK Pencabutan SIP bagi pemohon yang telah mencabut SIP sebelumnya / Surat keterangan tidak berpraktik dari faskes untuk wilayah diluar Kota Medan | Opsional | |
| 2 | Scan Asli E-KTP yang berlaku (NIK terdaftar di SISDMK - Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan) | wajib | |
| 3 | Scan Asli STR yang masih berlaku (legalisir) / E-STR / E-STR Salinan (Khusus Dokter) | wajib | |
| 4 | Scan Asli Surat Keterangan Praktik dari Faskes yang melampirkan jadwal praktik atau surat pernyataan bagi praktik mandiri (bermaterai 10.000) | wajib | Download Format Surat |
| 5 | Pas Foto berwarna 3X4 cm dengan latar merah | wajib | |
| 6 | scan izin lama asli | Opsional | |
| 7 | Melampirkan Scan Asli SIP lain yang masih berlaku | Opsional | |
| 8 | Surat persetujuan dari atasan bagi tenaga kesehatan Pegawai Negeri/ASN untuk praktik diluar instansinya dan bagi ASN yang telah pensiun melampirkan fc. KARIP | Opsional | Download Format Surat |
| 9 | Surat pernyataan bermaterai bahwa tidak praktik melebihi ketentuan sesuai peraturan yang berlaku dan disebutkan tempat praktik yang ada atau aktif saat ini | wajib | Download Format Surat |
| 10 | Bukti Pemenuhan Kompetensi (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki str seumur hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun) | Opsional | |
| 11 | Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki STR dan masih berlaku sebelum UU no. 17 tahun 2023 atau STR berlaku seumur hidup dan akan mengajukan perpanjangan SIP) | Opsional | Download Format Surat |
| 12 | Pernyataan bermaterai bahwa sudah cukup SKP (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki STR dan masih berlaku sebelum UU no. 17 tahun 2023 atau STR berlaku seumur hidup dan akan mengajukan perpanjangan SIP) | Opsional | Download Format Surat |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| Permohonan baru | |||
| 1 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | wajib | |
| 2 | Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. | wajib | |
| 3 | Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara. | Opsional | |
| 4 | Susunan Pengurus dan Rincian Tugas | wajib | |
| 5 | Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. | wajib | |
| 6 | Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis. | wajib | |
| 7 | Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. | wajib | |
| 8 | Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan Sesuai Standar Nasional Pendidikan ( Khusus LKP) | Opsional | |
| 9 | Izin usaha/operasional terakhir. | Opsional | |
| 10 | Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (khusus PAUD ) | Opsional | |
| 11 | Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK/KB/TPA/SPS paling lama 5 (lima) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan menteri. (Khusus PAUD ) | Opsional | Download Format Surat |
| Permohonan Perubahan | |||
| 1 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | wajib | |
| 2 | Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. | wajib | |
| 3 | Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara. | Opsional | |
| 4 | Susunan Pengurus dan Rincian Tugas | wajib | |
| 5 | Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. | wajib | |
| 6 | Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis. | wajib | |
| 7 | Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. | wajib | |
| 8 | Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan Sesuai Standar Nasional Pendidikan ( Khusus LKP) | Opsional | |
| 9 | Izin usaha/operasional terakhir. | Opsional | |
| 10 | Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (khusus PAUD ) | Opsional | |
| 11 | Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK/KB/TPA/SPS paling lama 5 (lima) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan menteri. (Khusus PAUD ) | Opsional | |
| Permohonan Tinjau Ulang Kepemilikan | |||
| 1 | Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. | wajib | |
| 2 | Izin usaha/operasional terakhir. | wajib | |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| Permohonan baru | |||
| 1 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | wajib | |
| 2 | Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. | wajib | |
| 3 | Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara | Opsional | |
| 4 | Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah yang sah atas nama Badan Penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai, hibah, wakaf harus diaktekan oleh Notaris. | wajib | |
| 5 | Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis | wajib | |
| 6 | Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. | wajib | |
| 7 | Dokumen Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun yang memuat : a. Visi dan Misi b. Kurikulum c. Peserta didik d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan e. Sarana dan prasarana f. Pendanaan g. Organisasi h. Manajemen satuan pendidikan i. Peran Serta Masyarakat |
wajib | Download Format Surat |
| 8 | Izin usaha/operasional terakhir. (perubahan) | Opsional | |
| 9 | Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TKA/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus TK) | Opsional | |
| 10 | Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan Menteri (Khusus TK) | Opsional | |
| 11 | Proposal Hasil Studi Kelayakan sebagai berikut : ( Bagi Permohonan Baru untuk SD dan SMP) a. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis; b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya; c. Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut; d. Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis; e. Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada; f. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya; g. Data mengenai status kepemilikan tanah dan/atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama Pemerintah, pemerintah daerah, atau badan penyelenggara; |
Opsional | |
| Permohonan Perubahan | |||
| 1 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | wajib | |
| 2 | Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. | wajib | |
| 3 | Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara | Opsional | |
| 4 | Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah yang sah atas nama Badan Penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai, hibah, wakaf harus diaktekan oleh Notaris. | wajib | |
| 5 | Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis | wajib | |
| 6 | Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. | wajib | |
| 7 | Dokumen Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun yang memuat : a. Visi dan Misi b. Kurikulum c. Peserta didik d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan e. Sarana dan prasarana f. Pendanaan g. Organisasi h. Manajemen satuan pendidikan i. Peran Serta Masyarakat |
wajib | Download Format Surat |
| 8 | Izin usaha/operasional terakhir. (perubahan) | Opsional | |
| 9 | Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TKA/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus TK) | Opsional | |
| 10 | Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan Menteri (Khusus TK) | Opsional | |
| 11 | Proposal Hasil Studi Kelayakan sebagai berikut : ( Bagi Permohonan Baru untuk SD dan SMP) a. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis; b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya; c. Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut; d. Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis; e. Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada; f. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya; g. Data mengenai status kepemilikan tanah dan/atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama Pemerintah, pemerintah daerah, atau badan penyelenggara; |
Opsional | |
| Permohonan Tinjau Ulang Kepemilikan | |||
| 1 | Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. | wajib | |
| 2 | Izin usaha/operasional terakhir. | wajib | |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | surat izin lama yang akan dicabut | wajib | |
| 2 | Scan E-KTP | wajib | |
| 3 | Surat Keterangan Tidak Bekerja Lagi Dari Fasilitas Kesehatan | wajib | |
| 4 | Izin Apotek dari OSS (Khusus pencabutan apoteker) | Opsional |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Nomor Induk Berusaha ( NIB ) | wajib | |
| 2 | Sertifikat Standar Perizinan Berusaha Yang Telah Terverifikasi sesuai KBLI | wajib | |
| 3 | Izin Trayek dan Rekomtek Dishub Medan yang telah habis masa berlakunya | Opsional | |
| 4 | Foto Kendaraan ( Minimal 5 Kendaraan ) | wajib | |
| 5 | Buku Uji Berkala ( Minimal 5 Kendaraan ) | wajib | |
| 6 | STNK ( Minimal 5 Kendaraan ) | wajib | |
| 7 | Memiliki dan atau Menguasai Tempat Penyimpanan Kendaraan (Pool Kendaraan) Lokasi Pool Harus Mematuhi dan Memperhatikan Perwal Kota Medan No 61 Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan Pool Angkutan Di Kota Medan | wajib | |
| 8 | Surat Pernyataan ( jadikan satu pdf ) A. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Peraturan, Ketentuan, Dan Kewajiban diatas materai B. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen diatas materai C. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Dan Memberikan Laporan Pelayanan Angkutan diatas materai D. Surat Pernyataan Masuk Kendaraan Ke Terminal diatas materai |
wajib | |
| 9 | Rekomendasi Teknis Dan Daftar Trayek Dari Dinas Perhubungan Kota Medan | wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | Kartu Tanda Penduduk (KTP) | wajib | |
| 2 | Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) | wajib | |
| 3 | Pas Foto berwarna 3X4 cm dengan latar merah | wajib | |
| 4 | Ijazah Dokter Hewan | wajib | |
| 5 | sertifikat kompetensi Dokter Hewan yang diterbitkan organisasi profesi kedokteran hewan | wajib | |
| 6 | surat rekomendasi dari organisasi profesi kedokteran hewan cabang setempat | wajib | |
| 7 | Surat keterangan pemenuhan tempat praktik dokter hewan | wajib | |
| 8 | surat rekomendasi dari Dinas Daerah Kabupaten/Kota | wajib | |
| 9 | Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) | wajib |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| 1 | KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; | wajib | |
| 2 | Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 3 | Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; | wajib | |
| 4 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| 5 | Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran nota perhitungannya. | Opsional |
| # | Nama Dokumen | Status | Format |
|---|---|---|---|
| Permohonan baru | |||
| Kategori : Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menggunakan Tiang | |||
| 1 | KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; | wajib | |
| 2 | Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 3 | PBG beserta gambar dan lampirannya terhadap objek reklame yang pertama kali dimohonkan, bagi objek reklame yang memiliki konstruksi bangunan dengan luasan 24 m2 (dua puluh empat meter persegi) ke atas. | wajib | |
| 4 | Perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atau bangunan milik perorangan/swasta); | wajib | |
| 5 | Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); | wajib | |
| 6 | Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; | wajib | |
| 7 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Kategori : Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menempel Pada bangunan | |||
| 1 | KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; | wajib | |
| 2 | Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 3 | Surat perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atu bangunan milik perorangan/swasta); | wajib | |
| 4 | Surat persetujuan dari pemilik tanah dan/atau bangunan dengan melampirkan surat kepemilikan atas tanah dan/bangunan yang sah, bagi objek reklame yang pertama kali dimohonkan; | wajib | |
| 5 | Gambar sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame, gambar rencana konstruksi, desain dan tipologi reklame, bagi objek raklame yang yang pertama kali dimohonkan; | wajib | |
| 6 | Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); | wajib | |
| 7 | Perhitungan kekuatan konstruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab struktur/konstruksi yang memiliki setifikasi dari lembaga yang berwenang; | wajib | |
| 8 | Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis | wajib | |
| 9 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Kategori : Reklame Mini Billboard | |||
| 1 | KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; | wajib | |
| 2 | Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 3 | Surat perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah dan/atau bangunan milik perorangan/swasta); | wajib | |
| 4 | Surat persetujuan dari pemilik tanah dan/atau bangunan dengan melampirkan surat kepemilikan atas tanah dan/bangunan yang sah, bagi objek reklame yang pertama kali dimohonkan; | wajib | |
| 5 | Gambar sketsa titik lokasi penyelenggaraan reklame, gambar rencana konstruksi, desain dan tipologi reklame, bagi objek raklame yang yang pertama kali dimohonkan; | wajib | |
| 6 | Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); | wajib | |
| 7 | Perhitungan kekuatan konstruksi yang ditandatangani oleh penanggungjawab struktur/konstruksi yang memiliki sertifikasi dari Lembaga yang berwenang bagi reklame yang memiliki luas panel 10m² (sepuluh meter persegi) ke atas; | Opsional | |
| 8 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Kategori : Reklame Nama Pengenal Usaha / Kantor Dan Reklame Nama Jasa Profesi | |||
| 1 | KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; | wajib | |
| 2 | Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 3 | Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; | wajib | |
| 4 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Kategori : Reklame Mini Tv Dan Reklame Mini Videotron | |||
| 1 | KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; | wajib | |
| 2 | Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 3 | Surat perjanjian kontrak kerjasama dengan pemilik bangunan/gedung yang akan diselenggarakan reklame dibuat dihadapan Notaris; | wajib | |
| 4 | Gambar tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); | wajib | |
| 5 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Permohonan perpanjangan | |||
| Kategori : Reklame Nama Pengenal Usaha / Kantor Dan Reklame Nama Jasa Profesi | |||
| 1 | KTP Penanggungjawab atau identitas diri lainnya; | wajib | |
| 2 | Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 3 | Gambar sketsa titik lokasi, materi reklame dan tipologi penyelenggaraan reklame; | wajib | |
| 4 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Kategori : Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menggunakan Tiang | |||
| 1 | Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; | wajib | |
| 2 | KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; | wajib | |
| 3 | Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 4 | Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); | wajib | |
| 5 | perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku | wajib | |
| 6 | PBG beserta gambar dan lampirannya (untuk reklame bertiang dan di atas bangunan); | wajib | |
| 7 | Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; | wajib | |
| 8 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Kategori : Reklame Papan, Reklame Billboard, Reklame Videotron Dan Reklame Videotron Menempel Pada bangunan | |||
| 1 | Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; | wajib | |
| 2 | KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; | wajib | |
| 3 | Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 4 | Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); | wajib | |
| 5 | perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku | wajib | |
| 6 | PBG beserta gambar dan lampirannya (untuk reklame bertiang dan di atas bangunan); | Opsional | |
| 7 | Polis asuransi atau salinannya yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang menerbitkan polis; | wajib | |
| 8 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Kategori : Reklame Mini Tv Dan Reklame Mini Videotron | |||
| 1 | Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; | wajib | |
| 2 | KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; | wajib | |
| 3 | Nomor Induk Berusaha (NIB) bagi Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 4 | Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); | wajib | |
| 5 | Perjanjian kontrak kerjasama dengan pemilik bangunan/gedung yang akan diselenggarakan reklame dibuat dihadapan Notaris; | wajib | |
| 6 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |
| Kategori : Reklame Mini Billboard | |||
| 1 | Izin Reklame yang telah berakhir masa berlakunya; | wajib | |
| 2 | KTP Penanggungjawab atau Identias diri lainnya; | wajib | |
| 3 | Nomor Induk Berusaha (NIB) Pemohon atas nama perorangan atau badan usaha; | wajib | |
| 4 | Gambar desain tampilan materi reklame (rokok atau non rokok); | wajib | |
| 5 | Perjanjian sewa menyewa tanah dan/atau bangunan yang dibuat dihadapan Notaris yang sudah diperpanjang atau masih berlaku; | wajib | |
| 6 | Surat pernyataan (diatas materai) tanggungjawab atas segala risiko yang ditimbulkan akibat penyelenggaraan reklame. | wajib | Download Format Surat |